深圳平湖金融基地某工程10·11机械伤害事故查明造成1名工人死亡

近日，深圳市龙岗区应急管理局公布《龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 “ 10·11 ”一般机械伤害死亡事故调查报告》。报告显示：2023 年 10 月 11 日 16 时 13 分许，深圳市龙岗区平湖街道辅城坳社区金融基地土地整备利益统筹项目发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 135 万元。

经调查认定，龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司“10 ·11 ”一般机械伤害死亡事故是一起因深圳市东顺达建筑废料处理有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，叶某平违规作业而导致的生产安全责任事故造成的生产安全责任事故。

事故调查报告全文如下——

龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 10·11一般机械伤害死亡事故调查报告

一、基本情况

（一）工程基本情况

工程名称：平湖金融基地辅城坳土地整备利益统筹项目（已征未拆）征收补偿建筑物拆除、清运及建筑废弃物综合利用工程；发包单位：深圳市龙岗区平湖街道办事处；监理单位：深圳市龙佳建工程项目管理有限公司；承包人联合体：深圳市东顺达建筑废料处理有限公司（联合体牵头单位）、深圳市和润建设工程有限公司（联合体成员单位）、深圳市正阳土石方工程有限公司（联合体成员单位）。

2020 年 2 月 28 日，深圳市龙岗区平湖街道办事处在深圳市建设工程交易服务中心龙岗分中心进行招标，招标方式：公开招标。2020 年 4 月 10 日，确定中标单位为深圳市东顺达建筑废料处理有限公司、深圳市和润建设工程有限公司、深圳市正阳土石方工程有限公司并发出《中标通知书》。

2020 年 4 月 10 日，深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市东顺达建筑废料处理有限公司、深圳市和润建设工程有限公司、深圳市正阳土石方工程有限公司签订《龙岗区建筑物拆除及建筑废弃物综合利用项目总承包合同》，双方合同约定承包范围：项目范围内建筑物、构筑物（附属）物、其他附着物等的拆除施工、建筑废弃物分类清运、减排及综合利用等工作，建筑废弃物处理方式：移动式设备现场处理（移动破碎机），计划开工日期：2020 年 4 月 11 日，计划完工日期： 2025 年 4 月 10 日。2020 年 3 月 19 日，深圳市东顺达建筑废料处理有限公司、深圳市和润建设工程有限公司、深圳市正阳土石方工程有限公司签订《联合体共同投标协议》，协议约定深圳市东顺达建筑废料处理有限公司为投标牵头单位，分工内容：建筑废弃物综合利用。

2020 年 6 月 18 日，深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市龙佳建工程项目管理有限公司签订《深圳市工程监理与相关服务合同》，深圳市龙岗区平湖街道办事处委托深圳市龙佳建工程项目管理有限公司对建筑物拆除、清运及建筑废弃物综合利用进行监理，监理期限： 2020 年 4 月 11 日至本项目完成为止。

项目拆除总面积：166849.26 ㎡，涉及永久建筑面积约： 152616.63 ㎡，临时建筑面积约 12332.05 ㎡，事发时正在进行建筑废弃物综合利用生产砂石料过程中。

（二）事故相关单位及人员基本情况

1.深圳市龙佳建工程项目管理有限公司成立于 2003 年 1 月 27 日，有限责任公司；法定代表人：于泽阳；统一社会信用代码：91440300746609197G；注册地址：深圳市罗湖区南湖街道嘉北社区人民南路 3005 号深房广场 B2902；经营范围：建设工程监理及相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等。公司具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质（证书编号：E244067486），有效期至 2025 年 6 月 6 日。

2.深圳市东顺达建筑废料处理有限公司，成立于 2005 年 12 月 8 日，为有限责任公司；法定代表人：陈某抗；注册资本：1000 万元人民币；统一社会信用代码： 91440300782785489R；住所：深圳市龙岗区龙城街道紫薇社区清林中路 31 号金基吉祥广场 3210；经营范围：一般经营项目是：建筑物、桥梁、公路拆除工程；许可经营项目是：建筑废品处理、清运、综合利用；再生建材产品研发、生产与销售。公司具有建筑工程施工总承包叁级资质（证书编号：D344156920 ，有效期至 2022 年 6 月 23 日），根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》，工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于 2023 年 12 月 30 日前期满的，统一延期至 2023 年 12 月 31 日。取得了《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字﹝2021﹞022298 延，有效期至 2024 年 6 月 3 日）。

3. 陈某抗，男，40 岁，汉族，广东深圳人，深圳市东顺达建筑废料处理有限公司法定代表人、主要负责人，负责公司管理工作。

4.某彬，男，32 岁，汉族，广东深圳人，深圳市东顺达建筑废料处理有限公司建筑废弃物综合利用项目负责人，负责项目的生产和管理工作。

5.凌某增，男，41 岁，汉族，广东和平人，深圳市东顺达建筑废料处理有限公司移动破碎机操作工，负责操作移动破碎机和检查工作。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2023 年 10 月 11 日 8 时许，深圳市东顺达建筑废料处理有限公司工人凌某增、叶某平、叶某康到建筑废弃物综合利用生产场地上班，操作移动破碎机生产砂石料。凌某增负责操作移动破碎机，叶某平负责拾捡建筑废弃物破碎后产生的垃圾和钢筋，叶志康负责驾驶装载机将建筑废弃物倒入移动破碎机。因挖掘机漏油，叶某康致电挖掘机维修人员下午维修挖掘机。由于生产场地停电，喷雾机无法启动，几人便从移动破碎机上接电到喷雾机，接完电后移动破碎机无法启动。

14 时许，挖掘机维修人员更换挖掘机油封和机油。15 时许，凌某增、叶某平、叶某康开始更换移动破碎机的电源，更换电源后继续操作移动破碎机生产砂石料。16 时许，叶某平看见破碎后的建筑废弃物卡在移动破碎机破碎仓的出料口处，破碎机无法工作，叶某平喊来凌某增一起清理卡在破碎仓出料口处的建筑废弃物，叶某平、凌某增将建筑废弃物抬出移动破碎机丢在地面，叶某康在地面帮忙整理丢出的建筑废弃物。清理完建筑废弃物后，叶某康去查看挖掘机的维修情况，叶某平、凌某增从移动破碎机下到地面，凌某增开机前告知叶某平去开机。凌某增绕到移动破碎机的电气系统控制箱位置，按下动作机构的柴油发电机控制按钮，启动移动破碎机的柴油发电机发电，然后依次按下破碎仓和输送带的控制按钮，移动破碎机动作后，凌某增听到“ 嘭 ”的一声，发现叶某平被夹到移动破碎机主输送带与振动筛之间。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，凌某增听到“ 嘭 ”的一声便查看情况，发现叶金平被夹到主输送带末端，凌某增立即停机并呼叫叶某平，叶金平无回应，凌某增将现场情况电话报告项目负责人某彬，某彬接报后赶到现场查看情况，并拨打 110 报警电话和 120 急救电话及 119 救援电话。消防救援人员到场后将叶某平从移动破碎机的主输送带末端救出抬至地面，120 急救医生到场后经确认现场宣布叶某平死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、区住房建设局、平湖街道办事处、辅城派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响应迅速，信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序，符合应急处置措施程序及要求。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成 1 人死亡，死者叶某平，男，汉族，36 岁，广东和平人，系深圳市东顺达建筑废料处理有限公司工人，2022 年 7月 1 日与深圳市东顺达建筑废料处理有限公司签订劳动合同。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约 135 万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用。

四、调查情况

（一）移动破碎机情况。移动破碎机主要用于矿山、基础建设和建筑垃圾等行业进行矿石物料破碎。涉事移动破碎机为美斯达牌，2019 年 8 月 24 日，由深圳市东顺达建筑废料处理有限公司购买，具有产品检验合格证。涉事移动破碎机工作状态尺寸为长 21000mm,宽 12000mm ，高 4700mm ，重约 58t ，由柴油发电机提供动力。

( 二）移动破碎机主要结构情况。涉事破碎机由料斗、给料机、破碎机（为区分以下简称破碎仓）、动力系统、除铁器系统、振动筛、主输送带、返料带、侧边带、车架、履带行走系统、液压控制系统和电气控制系统等组成。经调查，涉事破碎机的电气系统控制箱内设有动力系统控制箱和动作机构的控制按钮。

（三）移动破碎机的工作原理情况。挖掘机将建筑废弃物运至料斗倒入给料机→ 建筑废弃物被振动落入破碎仓内进行破碎→破碎后的半成品通过出料口落入主输送带→ 主输送带把半成品输送至振动筛，同时半成品中的铁块被除铁器系统吸出→半成品经振动筛筛选分成 3 类→ 大粒径的半成品通过返料带回到给料机再次破碎→ 中粒径的石料经侧边带出料→ 小粒径的石料经成品带出料。

（四）破碎仓的结构及工作原理情况。破碎仓主要由外壳、转子、板锤、前反击板、后反击板和传动系统组成，其工作原理利用建筑废弃物自然下落过程中与快速旋转的板锤接触，甩出的建筑废弃物相互碰撞破碎，破碎后的建筑废弃物再次通过碰撞和板锤凸出转子与前后反击板挤压达到破碎的目的。

（五）启动操作顺序情况。通过点火开关插入钥匙启动，可启动发动机组，控制板进入启动模式；进入启动模式，面板提示 “ 燃油输出延迟 ” ，1S 后接着进入“ 正式启动 ” 阶段，此阶段 8S 期间机组转速、油压等数值达到启动成功条件的设定值时，进入“ 安全运行延迟 ”10S（注意此期间控制板将暂停除强制停机以外的任何操作）。通过对涉事移动破碎机进行空载运转试验，在启动柴油机时，测得柴油机有固定约 30S 的预热时间，之后柴油机进入怠速状态，此时按下控制面板的“主输送带启动 ”按钮，主输送带运转，按下“ 主破启动 ”按钮，破碎机运转。

（六）移动破碎机警告和检查事项。根据《移动破碎机操作手册》，控制装置应包括从任何控制位置都可发出的启动前的警告，以在操作者无法查验人员是否完全离开所有危险区域的情况下，警示某一功能即将开始，预先发出的声觉和/或视觉警告信号到启动某一功能为止的持续时间，足以让人员离开危险区域。启动前确保设备上无人，才可启动输送带、破碎主机。严禁人员在输送机上行走、躺卧或骑坐。

（七）勘查鉴定报告情况。2023 年 10 月 17 日，事故调查组委托广东省质量监督机械检验站对事发现场和涉事移动破碎机进行勘查鉴定。2023 年 11 月 27 日，广东省质量监督机械检验站出具《勘查鉴定报告》。经勘查，1. 涉事移动破碎机主输送带的皮带表面有血迹，其末端的半成品石料上也有血迹，在破碎仓下方的主输送带上散落有少量半成品石料，该部位属于破碎仓与动力系统之间的间隙（简称涉事间隙），测得其入口宽度 760mm ，通过攀爬右侧履带和车架侧面的踏板可以进入到涉事间隙，测得履带上表面离地高约 770mm ，车架上表面与履带上表面之间的距离约为 680mm ，主输送带的上表面与车架上表面之间的距离约为 770mm ，涉事间隙处的主输送带外露面积约为 700mm ×1200mm（长×宽）。2.测得破碎仓底部与主输送带之间的距离约为 440mm ，人可以经涉事间隙和主输送带之间的间隙爬到破碎仓的下部。破碎仓运行过程中转子往出料方向回转，在转子和板锤左侧留有少量血迹，测得板锤凸出转子外壁约 115mm ，转子外壁与前反击板和后反击板之间的间隙均约为 140mm，人的身体难以从该间隙之间通过，测得转子的转轴与下部主输送带的垂直距离约为 1100mm ，转子（含板锤）的直径约 φ 1000mm ，计算得转子外壁与下部主输送带的距离约为 1100mm- (φ1000mm ÷2-115） =715mm ，结合破碎机内部的血迹进行分析，可排除辅助人员从破碎机的入口进入或掉入其内部，事发时辅助人员只能从涉事间隙进入到破碎仓下部，滞留在破碎仓下部高约 713mm 的空间，并把头部靠近转子，当破碎机转动时，其头部受板锤打击及挤压导致头部破损。综上所述，事发时辅助人员应从涉事间隙进入主输送带，再通过主输送带爬到破碎仓下部捡东西，此时操作人员启动涉事设备，辅助人员的头部受板锤打击及挤压导致破损，与操作人员听到破碎机发出“ 嘭 ”的响声吻合，随后辅助人员被主输送带输送到末端。

（八）司法鉴定情况。2023 年 10 月 15 日，深圳市公安局龙岗分局辅城派出所委托广东正航司法鉴定中心对叶某平死亡原因进行鉴定。2023 年 11 月 17 日，广东正航司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》鉴定意见：叶某平系巨大外力作用致颅骨粉碎性骨折、全颅崩裂，全脑挫碎、缺失、桥脑、延髓挫裂伤致中枢神经功能障碍及躯干多发骨折、心、肝、肺、脾多器官损伤死亡。

（九）事发时情况。根据《勘查鉴定报告》中叶某平头部受板锤打击及挤压破损，随后经主输送带输送至末端，其身体经主输送带与振动筛之间的间隙（约 350mm）挤压，符合《司法鉴定意见书》出具的鉴定意见，叶某平系巨大外力作用致颅骨粉碎性骨折、全颅崩裂，全脑挫碎、缺失、桥脑、延髓挫裂伤致中枢神经功能障碍及躯干多发骨折、心、肝、肺、脾多器官损伤死亡的特征。结合相关人员笔录，叶某平和凌某增清理完卡在移动破碎仓出料口处的建筑废弃物后，凌某增告诉叶某平去开机，凌某增开机时，叶某平从涉事间隙进入破碎仓下方出料口的主输送带上，头部伸入破碎仓内，破碎机启动后，头部受板锤打击及挤压破损，主输送带将叶某平输送至末端，导致叶某平身体被夹到主输送带与振动筛的间隙处。

（十）天气情况。事发时间为 2023 年 10 月 11 日 16 时 13分许，天气多云，天气状况未对事故发生造成影响。

五、相关单位安全管理情况

（一）深圳市龙佳建工程项目管理有限公司管理情况。深圳市龙佳建工程项目管理有限公司成立了项目管理机构，配备了项目监理人员，监理人员具有相关执业资格；制定了项目监理部安全管理岗位职责；制定了监理规划、监理实施细则；参加了施工设计交底会议；组织现场安全检查；审查了机械设备报审表。

（二）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司建立了安全生产责任制；制定了项目的安全规章管理制度；配备了项目负责人和安全管理人员；组织施工人员进行三级安全教育和技术交底；配备了劳动防护用品；制定了《施工方案》。但其未严格落实安全生产责任制，安全教育培训流于形式，存在未如实记录安全生产教育培训情况。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 叶某平违规从涉事间隙进入移动破碎机的危险区域（破碎仓出料口和主输送带），站在或趴在主输送带上头部伸入破碎仓内，移动破碎机启动后，叶某平头部受板锤打击及挤压死亡。

2.凌某增启动破碎机前口头告知叶某平去开机，未确认破碎机上无人便启动破碎机。

（二）间接原因

1. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未严格落实安全生产责任制，未对责任制落实情况进行监督考核，未能保证责任制的落实。

2. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司安全教育培训流于形式，未如实记录三级安全教育的时间、考核结果。

3. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未建立安全风险分级管控制度，未辨识移动破碎机生产过程中存在的风险，并制定安全管控措施。

4. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未督促从业人员严格按照移动破损机操作手册操作。

（三）事故性质

经调查认定，龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 “ 10 ·11 ”一般机械伤害死亡事故是一起因深圳市东顺达建筑废料处理有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，叶某平违规作业而导致的生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

（一）叶某平违规作业，违规从涉事间隙进入移动破碎机的危险区域（破碎仓出料口和主输送带），站在或趴在主输送带上头部伸入破碎仓内，移动破碎机启动后，叶某平头部受板锤打击及挤压死亡，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未严格落实安全生产责任制，未对责任制落实情况进行监督考核；未如实记录三级安全教育的时间、考核结果；未建立安全风险分级管控制度，未辨识移动破碎机生产过程中存在的风险，并制定安全管控措施；未督促从业人员严格按照移动破损机操作手册操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其进行处罚。

（三）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司法定代表人、主要负责人陈某抗未依法履行安全管理职责，未严格落实本单位全员安全生产责任制；安全教育培训流于形式，未如实记录三级安全教育的时间、考核结果；未建立安全风险分级管控制度，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其进行处罚。

（四）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司项目负责人某彬未依法履行安全管理职责，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织评估和辨识移动破碎机生产过程中存在的风险和危害因素，督促落实安全管理措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项的规定。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

（五）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司破碎机操作工凌日增启动破碎机前口头告知叶某平去开机，未确认破碎机上无人便启动破碎机，对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

八、监管部门履职情况

根据《龙岗区建筑物拆除及建筑废弃物综合利用管理办法》（深龙府办规[2022]5 号）等文件要求，每月对备案项目开展不少于一次现场检查，并将检查情况形成《龙岗区建筑物拆除项目综合利用情况检查表（1-2）》，上传至龙岗区建筑废弃物管理系统。

平湖金融基地辅城坳土地整备利益统筹项目取得备案后，平湖街道办组织城建办、土地整备中心等部门开展首次检查。项目建设、综合利用、拆除、监理单位，建筑物拆除范围、施工方案、降尘措施等与备案资料信息一致，符合首次检查要求，同时要求参建单位严格按照施工方案开展建筑物拆除和综合利用。

自项目开工以来，平湖街道城建办共开展安全文明施工检查 37 次，下发《龙岗区建筑物拆除项目综合利用情况检查表（1-2）》 37 份。主要检查拆除作业安全及防护措施、安全监理履职、降尘作业、再生骨料堆放高度和覆盖防尘等情况，共发现安全文明施工问题 12 处，包括无拆除作业令、安全技术交底无安全专项负责人签字、外架拉腰杆未搭接到位等，对存在的问题进行跟踪督办，确保问题有效整改。

九、事故防范措施建议

（一）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司要深刻吸取事故教训，高度重视安全生产工作，重新梳理本单位的安全管理体系，根据本单位生产经营现状，查缺补漏，继续完善本单位的安全管理制度和操作规程；根据签订的《安全生产责任书》，加强全员责任制的考核力度，一级抓一级，一级保一级，确保全体从业人员安全生产责任制的落实，建立“ 关口前移，重心下移 ”的安全管理机制。

（二）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司立即对本单位所有的项目及生产设备进行风险评估及隐患排查，对危险性大、易发生事故的项目及生产设备进行风险评估，深入评估风险，辨识危险因素，采取技术、管理等措施对安全风险实施分类分级管控。同时要及时治理风险管控过程中出现的漏洞、失效环节形成的隐患，把风险控制挺在隐患前面，把隐患消除在事故发生前面。

（三）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司立即组织全体从业人员进行事故警示教育和再培训，根据法律法规、风险评估、责任制、安全管理制度和操作规程及人员不同的岗位有针对性地分批、分步骤、分阶段的开展安全教育培训，对培训人员进行“按岗培训、按需培训、按责培训 ”，做到有的放矢。安全教育培训的同时要及时对被教育者进行教育培训内容考核和应用能力评估测试，真正的提升被教育者的业务能力、管理能力和安全素质，从根本上扭转安全教育培训流于形式，停留纸质记录应付检查的现状。

（四）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司要加强作业现场的管理，加大安全生产现场检查力度和检查频次，加强安全管理和规范作业的监管力度。现场管理人员要提高安全管理的责任感，充分发挥自己的专业知识特长，严格按照标准规范操作，提前检查确认安全的作业条件和环境，作业过程中发现违章作业、冒险作业、不规范作业的行为，要及时有效的进行劝阻制止。

（五）平湖街道办要立即组织专项整治行动。一要深入排查辖区内类似利用拆除场地用于建筑废弃物综合利用企业的数量，摸清底数制定清单。二要根据制定的清单组织企业进行安全警示教育。三要全面动员组织技术力量，逐个场地进行检查，从严、从细、从实开展隐患排查整治工作。四要检查过程中，做到不漏一处、不留一患，针对发现的问题逐一进行约谈整改。五要进行闭环管理，做到检查一处，放心一处，加强回头看，绝不养患成灾。六要狠抓工作落实，注重考核督导和跟踪问效，用最严的标准、最高的要求、最实的举措，真正的把安全生产监管工作做好。

（信息来源：深圳市龙岗区应急管理局）

典型建筑施工企业机械伤害事故案例盘点，附防范措施

机械伤害事故在建筑施工过程中时有发生，今天小编为大家盘点几起2021年的建筑施工企业机械伤害事故。

01事故案例一

2021年8月24日上午10时许，冷水滩区珊瑚路（凤凰二村）中压燃气工程发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

事故原因分析：

（一）直接原因

经调查认定，事故直接原因是挖机操作人员罗涛安全意识淡薄，在没有确保安全的情况下驾驶挖机后退；现场管理员熊忠武离开现场接听电话，没有及时预警，导致罗涛没有发现视觉盲区的周长付；周长付明知挖机在运行，仍进入施工现场，且在现场管理人员劝离后仍站在挖机旁边围观，以致罗涛未能及时发现挖机后面有人，在操作挖机倒退时酿成事故。

（二）间接原因

违规建设燃气设施，未按标准设置安全设施；对违法违规问题查处不力是事故发生的间接原因。

1.施工单位新奥工程公司未按要求对施工工地设置封闭围挡；未及时有效排查施工工程存在的事故隐患；未有效将劳务公司纳入管理和对现场管理人员安全知识和操作技能进行培训。复工前未依法依规向施工单位和监理单位报备，擅自开挖，导致监理单位不知其已复工，脱离监管。

2.冷水滩区梧桐办事处属地管理责任不到位，未对辖区管网建设开展安全巡查，未发现事故项目建设中存在安全隐患的问题。

3.永州市城管局对施工单位安全巡查检查、隐患排查、文明施工等问题监督检查不到位，在监督检查过程中未发现该项目没按要求设置围挡安全隐患等问题。

02事故案例二

2021年8月13日18时左右，在宁夏路凯建设发展有限公司固原市原州区三营镇金轮村污水管道改造及基础设施建设工程项目工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故原因分析：

（一）直接原因

受害者罗鑫，由于其年幼贪玩，爬到正在行进的挖掘机履带上玩耍，被卷入挖掘机履带和传动仓之间缝隙中，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、罗鑫父母罗万宝、李玲花长年在外打工，将年幼的罗鑫交由其父母（罗鑫爷爷罗颜强和奶奶马红花）照顾，未能有效尽到监护职责。

2、贺振亚，宁夏路凯建设发展有限公司挖掘机司机，在施工过程中对周边环境的安全风险认识不充分，未尽到风险规避的责任。

3、宁夏路凯建设发展有限公司，作为该项目承包单位，安全生产主体责任不落实。现场管理混乱无序，未严格按照文明施工规范要求实行人机分流，机械作业区域周围未采取有效隔离或封闭措施，呈开放状态，致使无关人员随意出入作业区域，安排的挖掘机引导员责任不明确，不落实；对员工三级安全生产教育培训不彻底，未能做到全覆盖；制定的相关制度不规范，如挖掘机操作规程内容与实际严重不符。